Behandling av diabetes type 2 i allmennpraksis

Svært mange medikamenter er nå godkjent for behandling av diabetes type 2. For å gjøre valget lettere for allmennpraktiserende leger, har Legemiddelverket laget en kortfattet oversikt over tilgjengelige preparater og aktuelle, godkjente kombinasjoner.

Diabetes mellitus: peroral kombinasjonsbehandling

Diagnostisering av diabetes mellitus er godt forklart på nettsiden www.nsamdiabetes.no.
Kort sammenfattet forlanges at blodsukkeret (målt i venøst plasma eller serum) er ≥ 7,0 mmol/L fastende, og/eller ≥ 11,1 mmol/L 2 timer etter inntak av 75 g glukose og/eller ≥ 11,1 mmol/L ved en tilfeldig tatt prøve når symptomer foreligger. Dersom pasienten ikke har symptomer og/eller det heller ikke foreligger mistanke om diabetes, kreves bekreftelse ved nye prøver før diagnosen stilles.

Behandlingsmålet er å få glykosylert hemoglobin (HbA1c ) < 7 %, respektive < 9 % hos dem over 80 år. Vektreduksjon (ved overvekt), diettrestriksjon og økt fysisk aktivitet må ligge til grunn før medikamentell behandling startes opp.

Helsedirektoratet er for tiden på gang med å utarbeide ”Nasjonale faglige retningslinjer for diabetes” som skal erstatte de gamle NSAM-retningslinjene, men inntil den nye veilederen blir publisert, finner Legemiddelverket det nødvendig å sammenfatte dagens situasjon angående bruk av perorale antidiabetika.

Flere nye medisiner og faste kombinasjoner er blitt tilgjengelige de senere år, noe som har gjort det vanskeligere å foreta optimale valg. Det er imidlertid internasjonal enighet om at metformin bør være førstevalg dersom/når medikamentell behandling blir nødvendig, men noen velger å starte med sulfonylurea hos normal- og undervektige pasienter.

Virkemekanismen til de forskjellige antidiabetika som er registrert i Norge fremgår av bilaget (1), hvor også daglig dosering er angitt (per februar 2009). For oppdatert informasjon om de enkelte preparatene henvises det senere til preparatomtalene (2).

Som det fremgår av listen (som er ordnet etter ATC-koder), er nå svært mange orale antidiabetika – under forskjellige merkenavn – tilgjengelige: metformin, sulfonylurea, glinider, tiazolidindioner (=glitazoner) og gliptiner. Som monoterapi senker alle disse HbA1c med rundt 1,0 prosentpoeng (%-poeng); mer hvis utgangsverdien av HbA1c er høy og mindre hvis den er lav. Akarbose har dårligere effekt på denne parameteren.

Bare metformin og glitazoner har vist effekt på lipidprofilen (pioglitazon mer fordelaktig enn rosiglitazon).

For at faste kombinasjoner i én og samme tablett skal være hensiktsmessige, bør følgende vilkår være oppfylt: 1) forskjellige og utfyllende virkemekanismer, 2) halveringstider av tilsvarende varighet, 3) ikke gjensidig forsterkende bivirkningsprofil. Et fjerde punkt er i mange tilfeller pris og refusjonsstatus.

Ved utilstrekkelig effekt av førstevalget metformin, bør tillegg av et sulfonylurea være neste skritt, eller evt. omvendt rekkefølge hos undervektige pasienter. Dersom kombinasjonen metformin/sulfonylurea fortsatt ikke gir ønsket resultat, kan peroral ”trippelterapi” bli aktuell, dvs gi enten akarbose eller et glitazon i tillegg, men i slike tilfeller vil mange heller velge å supplere med insulin.

Metformin alene kan også kombineres med et glitazon, og ved gunstig virkning kan behandlingen fortsette med begge virkestoffene i én tablett, dvs enten Avandamet (metformin + rosiglitazon) eller Competact (metformin + pioglitazon).

Rosiglitazon foreligger nå også som fast tablettkombinasjon med glimepirid (=sulfonylurea) under merkenavnet Avaglim. Glitazoner alene eller i kombinasjon må imidlertid brukes med forsiktighet hos pasienter med væskeretensjon og/eller hjertesvikt. Pioglitazon kan også kombineres med insulin.

Vedrørende de to gliptinene som nå er på markedet i Norge, Januvia (sitagliptin) og Galvus (vildagliptin), henvises til legemiddelanmeldelser på vår hjemmeside (3). Det samme gjelder de faste kombinasjonene av vildagliptin + metformin (Eucreas) og sitagliptin + metformin (Janumet), som nå er godkjent og markedsført. På grunn av foreløpig ukjent hyppighet av potensielle bivirkninger er gliptin-preparatene – sammen med flere andre – ført opp på listen over legemidler under særlig overvåkning (4). Både sitagliptin og vildagliptin er videre godkjent som fri kombinasjon med sulfonylurea. Sitagliptin er også godkjent i kombinasjon med både sulfonyleurea og metformin (”trippelbehandling”). Begge gliptinene kan dessuten kombineres med glitazoner.

Hos pasienter som ikke har tilstrekkelig effekt av maksimal tolererbar dose av metformin og/eller sulfonylurea kan også tilleggsbehandling med Byetta (exenatid) være et alternativ, men dette preparatet må administreres subkutant.

Referanser:

1. Orale antidiabetika: Virkemekanisme og dosering (Oppdatert 05.03.09, pdf, åpnes i nytt vindu)
2. Søk i Legemiddelverkets database for preparatomtale
3. Legemiddelanmeldelser
4. Overvåkingslista

 

Kontaktperson:   

Even Sundal, spes. indremedisin
Seniorrådgiver / Avd. for legemiddelinformasjon                                    
even.sundal[at]legemiddelverket.no

Sist gjennomgått: 26.02.2009
Første gang publisert: 10.06.2008