LEGEMIDLER TIL DYR. RESEPT/REKVISISJON FOR LEGEMIDDEL UTEN
MARKEDSFØRINGSTILLATELSE som bare kan utleveres etter spesiell tillatelse
fra Statens legemiddelverk. SKRIV TYDELIG (bruk
blokkbokstaver/skrivemaskin/PC).
Rekvirent (veterinær) Fullstendig
postadresse
ID.NR
Legemiddel til dyr
For utfylling/bruk av
søknadsblanketten, se rettledning.
Sendes
til apotek (evt. annen detaljist) i 3 eksemplarer. 1 eks.
beholdes av rekvirent
Preparatnavn
Legemiddelform
Produsent
Mengde/tidsperiode
Virksomme innholdsstoffer/styrke
Dosering/bruksanvisning (ved søknad til
enkeltbesetning)
Til bruk i egen praksis Til enkeltbesetning
Dyreeiers navn og adresse:
Dyreart(er):
Ved
bruk til næringsmiddelproduserende dyr er veterinæren ansvarlig for
å fastsette tilstrekkelige tilbakeholdesestider.
Indikasjon:
Begrunnelse. Ved gjentatt forskrivning må begrunnelse
gis hver gang. (Se rettledning)
Undertegnede
er kjent med at veterinær som rekvirerer et
legemiddel som ikke har vært vurdert av norske
helsemyndigheter og/eller ikke har fått
markedsføringstillatelse i Norge, påtar seg et særlig ansvar
for å innhente tilstrekkelig informasjon om forsvarlig bruk av legemiddelet.
Dato/underskrift
Underskrift og NAVN
MED STEMPEL ELLER BLOKKBOKSTAVER, når dette ikke finnes i
adressefeltet.
Plass
for apotekets/detaljistens stempel:
Ekspedert etter
utleveringsliste
Dato/underskrift:
Søknaden innvilges
Fritaket fritar ikke for evt. bestemmelser gitt med
hjemmel i andre lover, forskrifter
m.v.
Kreves breukstillatelse fra Mattilsynet Søknaden returneres Søknaden avslås Se vedlagte informasjon/brev
STATENS LEGEMIDDELVERK
Dato:
Ifølge fullmakt:
Blanketten
kan rekvireres fra apotek
Bestillingsnr hos
legemiddelgrossist 27 29 03
Blankettutgiver Statens
legemiddelverk Sven Oftedals vei 6, N-0950 Oslo
