1. LEGEMIDLETS NAVN

Dolcontin 20 mg depotgranulat til mikstur, suspensjon i dosepose.

2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING

Morfinsulfatpentahydrat 20 mg som tilsvarer morfin 15 mg per dosepose.

For hjelpestoffer se 6.1

3. LEGEMIDDELFORM

Depotgranulat til mikstur, suspensjon i dosepose

4. KLINISKE OPPLYSNINGER

4.1. Indikasjoner

Sterke smerter, f.eks. cancersmerter

4.2. Dosering og administrasjonsmåte

Individuell dosering som avpasses slik at smertegjennombrudd unngås. Dosering avhenger av graden av smerte, pasientens alder og tidligere bruk av smertestillende midler. En reduksjon i doseringen anbefales hos eldre pasienter, ved hypotyreoidisme samt ved alvorlig nedsatt nyre- eller leverfunksjon.
Behandlingen innledes med at en morfindose som gir smertelindring stilles inn ved hjelp av en korttidsvirkende beredning (tabletter eller mikstur). Deretter stiller man pasienten over på samme døgndose (mg) av depotgranulat til mikstur. 

Innholdet av én dosepose 20 mg blandes med minst 10 ml vann. Depotgranulatet kan eventuelt drysses over passende myk føde, eksempelvis grøt og yoghurt og inntas straks. Depotgranulatet må svelges helt, må ikke tygges eller knuses da dette vil kunne føre til for rask absorbsjon av morfin. 

Voksne: pasienter med sterke smerter, som ikke påvirkes av svakere opioider bør starte med en dosering på 30 mg hver 12. time, eller den dosen som hindrer smertegjennombrudd.

Ved skifte fra parenteral morfinbehandling er det nødvendig å øke døgndosen. Dette for å kompensere for den endrete biotilgjengeligheten ved administrering av morfin peroralt. Vanligvis må dosen økes med
størrelsesorden 100 %, men individuell dosejustering er nødvendig.

Reduksjon av dosen skal skje ved gradvis nedtrapping.

4.3. Kontraindikasjoner

Alvorlige respirasjonsvansker.

Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene.

4.4. Advarsler og forsiktighetsregler

Brukes med forsiktighet av pasienter med respirasjonsdepresjon, nedsatt lungekapasitet, hodeskader, forsinket ventrikkeltømming, obstruktive luftveissykdommer og kjent overfølsomhet for morfin. Bør ikke brukes samtidig med eller innen to uker etter seponering av monoaminoksidase hemmere (MAOH). Ikke anbefalt for preoperativt bruk eller til bruk i løpet av de første post-operative 24 timer.

Brukes med forsiktighet hos pasienter med økt intrakranielt trykk, hos pasienter med lavt blodtrykk ved hypovolemi, galleveisforstyrrelser, pankreatitt og hos opiatavhengige pasienter. Dersom det er mistanke om at paralytisk ileus kan inntreffe eller inntreffer under bruk, bør preparatet umiddelbart seponeres. Bør ikke gis til pasienter som skal underkastes ”cordotomy” eller annen smertelindrende kirurgisk behandling de siste 23 timer før operasjon.

Pasienter som er titrert til en effektiv dose bør derfor ikke bytte mellom Dolcontin depotgranulat til mikstur og Dolcontin depottabletter, eller til andre morfin- formuleringer eventuelt andre kraftige smertestillende midler uten at det foretas retitrering og klinisk vurdering.

Obstipasjon og kvalme bør forebygges gjennom tilførsel av henholdsvis laksantia og antiemetika.

4.5. Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon

Det har blitt rapportert at monoaminoksidase hemmere reagerer med analgetika, ved å gi CNS-eksitasjon eller -depresjon med hyper- eller hypotensive kriser. Morfin potenserer effekten av alkohol, anxiolytika, anestetika, hypnotika og sedativa.

Barbiturater forsterker opiaters og opioiders respirasjonsdepressive effekt. Kombinasjon bør derfor unngås.

Rifampicin induserer metabolismen av oralt morfin så pass kraftig at det kreves høyere doser enn normalt for å oppnå analgetisk effekt.

Klomipramin samt amitriptylin forsterker den analgetiske effekten til morfin, trolig på grunn av økt biotilgjengelighet. Dosejustering kan være nødvendig.

Monoaminooksidase hemmere potenserer effekten av opiater og det bør gå minst 14 dager mellom medisinering med de ulike produktene.

Cimetidin hemmer morfin-metabolismen. Interaksjonens kliniske betydning er ennå ikke klarlagt.

Alkohol forsterker den respirasjonsdepressive effekten. Morfinintoksikasjon med respirasjonsdepresjon kan oppheves med naloxon.

Samtidig bruk av preparatet og antacida kan føre til en raskere frigjøring av morfin enn ellers forventet. Preparatene bør derfor gis med minst 2 timers mellomrom.

4.6. Graviditet og amming

Graviditet: Morfin skal ikke brukes i andre fødselsfase eller ved for tidlig nedkomst fordi det kan gi neonatal respirasjonsdepresjon. Langvarig bruk av morfin under svangerskapet kan gi fysisk avhengighet og abstinenssymptomer som kramper, irritabilitet, brekninger og økt dødelighet hos den nyfødte. Morfin skal ikke brukes ved graviditet.

Amming: Morfin går over i morsmelk. Beregnet dose barnet får i seg er maksimalt 6 % av morens vektjusterte dose. Hos nyfødte er halveringstiden meget lenger enn hos voksne. Det er mulig at barn som ammes kan påvirkes. Preparatet bør derfor ikke brukes under amming.

4.7. Påvirkning av evnen til å kjøre bil og bruke maskiner

Legemidlet kan påvirke evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner.

Morfin kan endre pasientens reaksjonsevne i varierende grad avhengig av dosering og individuell følsomhet. Vær spesielt oppmerksom på dette da bilkjøring og bruk av maskiner krever full oppmerksomhet.

4.8. Bivirkninger

Tilvenning og toleranse er sjelden et problem ved behandling av sterke smerter. De vanligste bivirkningene er obstipasjon og kvalme samt døsighet. Obstipasjon forekommer hos alle pasienter, kvalme hos ca. 30 % av de oppegående pasientene.

Døsighet avtar som regel etter noen dagers behandling. Spasmer i galle- og urinveier kan opptre hos disponerte personer. Den respirasjonsdepressive effekten er doseavhengig og utgjør sjelden noe klinisk problem.

4.9. Overdosering

Ved dosering med morfin er respirasjonshemming det mest fremtredende symptom og det er her behandlingen må settes inn: Antidot er naloxon. Gis i.v. 0,4 mg til voksne (barn vanligvis 0,01 mg/kg), kan gjentas hver 3.-4. minutt inntil normal respirasjon. Deretter gis 1-2 ganger initialdosen i.m. (dvs. voksne 0,4-0,8 mg). Hvis en har kontroll over respirasjonen kan en først gi naloxon i.m. og så senere i.v. for å vekke pasienten. Etter i.v. injeksjon begynner virkningen etter 30-60 sekunder og varer vanligvis i 45-60 minutter, så må dosen gjentas. Etter i.m. injeksjon begynner virkninger etter 10 minutter og varer i 2-3 timer. Pasienten observeres i 24 timer pga. faren for at det igjen kan komme respirasjonsvansker.

Dersom det ikke er effekt etter 2-3 doser naloxon, tyder det på at forgiftningen skyldes ikke-narkotiske stoffer. Naloxon kan fremkalle kraftige abstinensreaksjoner og må brukes med forsiktighet hos analgetikaavhengige individer.

Letal dose for voksne (uten tilvenning) 200-300 mg per os, for små barn ca. 20 mg per os. Toksisk dose for voksne 60-100 mg per os, barn 5-10 mg per os.

5. FARMAKOLOGISKE EGENSKAPER

5.1. Farmakodynamiske egenskaper

Farmakoterapeutisk gruppe: Opiumsalkaloider. Morfin er et  opoidanalgetikum med sentral smertestillende effekt.

ATC-kode: N02A A01

Virkningsmekanisme: Den analgetiske effekten skyldes dels en forandret smerteopplevelse og dels en høyning av smerteterskelen. Morfin utøver trolig sin analgetiske effekt på ulike nivå i CNS.

Farmakodynamiske effekter: Til morfinets sentralnervøse effekt hører også respirasjonsdepresjon, psykiske symptomer, kvalme, brekninger, miose samt frisetting av antidiuretisk hormon.

Den respirasjonsdepressive effekten av morfin skyldes en hemming av karbondioksidets stimulerende virkning på respirasjonssentrumet i den forlengede marg. Denne effekten kan føre til respirasjonssvikt hos pasienter med nedsatt lungekapasitet som følge av lungesykdom eller ved påvirkning av andre legemidler.

Etter encefalitt kan morfinets effekter forsterkes. Intoksikasjon med morfin krever behandling av respirasjonshemmingen og tilførsel av antidot.

Blant psykiske symptomer forekommer eufori, men også nedstemthet, samt søvn-, konsentrasjon- og hukommelsesforstyrrelser.

Ved stimulering av dopaminreseptorer i “triggersonen” i den forlengede marg kan kvalme og brekninger forekomme. Den økte frisettingen av antidiuretisk hormon bidrar til minsket urinvolum ved morfinbehandling. Morfin øker tonus i den glatte muskulaturen i magetarmkanalen. Dette fører til obstipasjon ved at passasjen av føde gjennom magetarmkanalen forlenges. Videre øker trykket i galle- og urinveiene, noe som forklarer hvorfor morfin er mindre egnet til bruk hos pasienter med galleveis- og urinveisspasmer.

5.2. Farmakokinetiske egenskaper

Absorpsjon: Virkestoffet utløses gradvis ved passasje gjennom mave-tarm-kanalen, hvilket gir en langsom absorpsjon. Maksimal analgetisk effekt inntrer etter 2 - 6 timer og effekten varer i 8-12 timer.

Morfin absorberes nesten fullstendig, men gjennomgår en signifikant og variabel first pass effekt. Biotilgjengeligheten er ca. 30 %, men varierer vanligvis mellom 10 % og 50 %. Biotilgjengeligheten kan øke ved levercancer.

Distribusjon: Distrubusjonsvolumet er ca. 3 liter/kg med en plasmaprotein-binding på ca. 35 %.

Biotransformasjon: Morfin metaboliseres hovedsakelig via konjugering med glukuronsyre til morfin-3-glukuronid (inaktivt) og morfin-6-glukuronid . Morfin og dets metabolitter gjennomgår enterohepatisk sirkulasjon.

Eliminasjon: Halveringstid: 2-3 timer. Utskilles via nyrene. Uforandret morfin i urinen utgjør < 0,1 %. Clearance er ca 24 ml/min/kg.

5.3. Prekliniske sikkerhetsdata

Ingen prekliniske data av sikkerhetsmessig betydning foreligger.

6. FARMASØYTISKE OPPLYSNINGER

6.1. Fortegnelse over hjelpestoffer

Dowex kationebytter 50 WXS, xylitol, xantangummi, bringebæraroma. Fargestoff: Nykokkin (E 124).

6.2. Uforlikeligheter

Ikke relevant.

6.3. Holdbarhet

2 år

6.4. Oppbevaringsbetingelser

Skal ikke oppbevares over 25^oC.

6.5. Emballasje (type og innhold)

Doseposene består av laminert aluminiumsfolie dekket med polyetylen og hvitt papir.

6.6. Spesielle forholdsregler for destruksjon og annen håndtering

Se 4.2.

7. INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN

Pfizer AS, Lysaker, Norge

8. MARKEDSFØRINGSTILLATELSESNUMMER (NUMRE)

20 mg: 95-3811.

9. DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLATELSE / SISTE FORNYELSE

26.03.1998 / 26.03.2003

10. OPPDATERINGSDATO

25.03.2009