1. LEGEMIDLETS NAVN

Meronem 500 mg pulver til infusjons- og injeksjonsvæske, oppløsning

Meronem 1 g pulver til infusjons- og injeksjonsvæske, oppløsning

2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING

Meronem 500 mg

Hvert hetteglass innholder meropenemtrihydrat tilsvarende 500 mg vannfritt meropenem.

Meronem 1 g

Hvert hetteglass innholder meropenemtrihydrat tilsvarende 1 g vannfritt meropenem.

Hjelpestoffer:

Hvert 500 mg hetteglass innholder 104 mg natriumkarbonat tilsvarende ca. 2,0 mEq natrium (cirka 45 mg).

Hvert 1 g hetteglass innholder 208 mg natriumkarbonat tilsvarende ca. 4,0 mEq natrium (cirka 90 mg).

For fullstendig liste over hjelpestoffer se punkt 6.1.

3. LEGEMIDDELFORM

Pulver til infusjons- eller injeksjonsvæske, oppløsning

Et hvitt til lysegult pulver.

4. KLINISKE OPPLYSNINGER

4.1. Indikasjoner

Meronem er indisert for behandling av følgende infeksjoner hos voksne og barn på over 3 måneder (se punkt 4.4 og 5.1):

• Pneumoni, inkludert pneumoni ervervet utenfor sykehus og nosokomial pneumoni.
• Bronkopulmonale infeksjoner ved cystisk fibrose
• Kompliserte urinveisinfeksjoner
• Kompliserte intraabdominale infeksjoner
• Intra- og postpartum-infeksjoner
• Kompliserte infeksjoner i hud og bløtvev
• Akutt bakteriell meningitt

Meronem kan brukes til behandling av febrile neutropenier som mistenkes å ha opphav i en bakterieinfeksjon.

Det bør tas hensyn til offisielle retningslinjer vedrørende riktig bruk av antibakterielle midler.

4.2. Dosering og administrasjonsmåte

Tabellene nedenfor gir generelle anbefalninger for dosering.

Ved valg av Meropenemdose og behandlingens varighet må det tas hensyn til hvilken infeksjonstype som behandles, inkludert alvorlighetsgrad og klinisk respons.

En dose på opptil 2 g tre ganger daglig hos voksne og ungdom, og en dose på opptil 40 mg/kg tre ganger daglig hos barn, kan være spesielt godt egnet ved behandling av enkelte infeksjonstyper for eksempel nosokomiale infeksjoner forårsaket av Pseudomonas aeruginosa eller Acinetobacter spp.

Det må tas ytterligere hensyn ved behandling av pasienter med nedsatt nyrefunksjon (se mer nedenfor).

Voksne og ungdom

Meropenem administreres normalt som intravenøs infusjon i cirka 15 til 30 minutter (se punkt 6.2, 6.3 og 6.6).

Alternativt kan doser på opptil 1 g administreres som en intravenøs bolusinjeksjon i ca. 5 minutter. Det foreligger begrensede sikkerhetsdata for å støtte en administrering av intravenøse bolusdoser på 2 g hos voksne eller den tilsvarende dosen for barn på 40 mg/kg.

Nedsatt nyrefunksjon

Dosen for voksne og ungdom skal justeres når kreatininclearance er mindre enn 51 ml/min, som vist nedenfor. Det er begrenset med data som støtter bruken av disse dosejusteringene ved enkeltdoser på 2 g.

Meropenem elimineres ved hemodialyse og hemofiltrering. Den påkrevde dosen skal administreres når hemodialysesyklusen er fullført.

Det finnes ingen etablerte doseanbefalninger for pasienter som får peritoneal dialyse.

Nedsatt leverfunksjon

Ingen dosejustering er nødvendig for pasienter med nedsatt leverfunksjon (se punkt 4.4).

Dosering hos eldre pasienter

Ingen dosejustering er nødvendig for eldre pasienter med normal nyrefunksjon eller kreatininclearanceverdier over 50 ml/min.

Barn

Barn under 3 måneder

Sikkerhet og effekt for meropenem hos barn under 3 måneder er ikke fastslått, og optimal dosering er ikke identifisert. Begrensede farmakokinetiske data antyder imidlertid at en dosering på 20 mg/kg hver 8. time kan være egnet (se punkt 5.2).

Barn fra 3 måneder til 11 år og kroppsvekt på opptil 50 kg.

Anbefalt dosering vises i tabellen nedenfor:

Barn med kroppsvekt på over 50 kg,

Voksendose skal administreres.

Erfaring hos barn med nedsatt nyrefunksjon mangler.

Meropenem administreres normalt via intravenøs infusjon i cirka 15 til 30 minutter (se punkt 6.2, 6.3 og 6.6). Alternativt kan meropenemdoser på opptil 20 mg administreres som en intravenøs bolus i ca. 5 minutter. Det foreligger begrensede sikkerhetsdata for å støtte en administrering av intravenøse bolusdoser på 40 mg/kg hos barn.

4.3. Kontraindikasjoner

Overfølsomhet overfor virkestoffet eller ett eller flere av hjelpestoffene.

Overfølsomhet overfor et annet antibakterielt middel av karbapenemtypen.

Kraftig overfølsomhet (f.eks. anafylaktisk reaksjon, kraftig hudreaksjon) overfor alle andre typer antibakterielle midler av betalaktamtypen (f.eks. penicillin eller cefalosporiner)

4.4. Advarsler og forsiktighetsregler

Ved valg av meropenem som behandling til en individuell pasient skal det tas hensyn til hvor godt egnet det er å bruke et antibakterielt middel av karbapenemtypen. Valget bør baseres på faktorer som infeksjonens alvorlighetsgrad, resistens mot andre egnede antibakterielle midler og risikoen for karbapenemresistente bakterier.  

Som for alle betalaktamantibiotika er det rapportert alvorlige og enkelte fatale overfølsomhetsreaksjoner (se punkt 4.3 og 4.8).

Pasienter med tidligere overfølsomhet overfor karbapenemer, penicilliner eller andre betalaktamantibiotika kan også være overfølsomme overfor meropenem. Før en behandling med meropenem startes, må en grundig undersøkelse for tidligere overfølsomhetsreaksjoner mot betalaktamantibiotika utføres.

Hvis det oppstår alvorlige allergiske reaksjoner, skal legemidlet seponeres, og egnede tiltak igangsettes.

Antibiotikarelatert kolitt og pseudomembranøs kolitt er rapportert med nesten alle antibakterielle midler, inkludert meropenem, og kan være alt fra mild til livstruende. Det er derfor viktig å vurdere denne diagnosen hos pasienter som rammes av diaré under eller etter administrasjon av meropenem (se punkt 4.8). Seponering av meropenem og spesifikk behandling mot Clostridium difficile bør overveies. Legemiddel som hindrer peristaltikken skal ikke gis.

Det foreligger sjeldne rapporter om krampe under behandling med karbapenemer, inkludert meropenem (se punkt 4.8).

Leverfunksjonen skal overvåkes nøye under behandling med meropenem på grunn av faren for levertoksisitet (leverdysfunksjon med kolestase og cytolyse) (se punkt 4.8).

Bruk hos pasienter med leversykdom: pasienter med allerede eksisterende leversykdommer bør få leverfunksjonen overvåket under behandling med meropenem. Det er ikke nødvendig å justere dosen (se punkt 4.2).

En positiv direkte eller indirekte Coombs-test kan utvikles under behandling med meropenem.

Samtidig bruk av meropenem og valproinsyre/natriumvalproat anbefales ikke (se punkt 4.5).

Meronem inneholder natrium.

Meronem 500 mg: Dette legemidlet inneholder ca. 2,0 mEq natrium pr. 500 mg dose, noe som bør tas i betraktning hos pasienter på en kontrollert natriumdiett.

Meronem 1,0 g: Dette legemidlet inneholder ca. 4,0 mEq natrium pr. 1,0 g dose, noe som bør tas i betraktning hos pasienter på en kontrollert natriumdiett.

4.5. Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon

Ingen spesifikke interaksjonsstudier med andre legemidler enn probenecid er blitt utført.

Probenecid konkurrerer med meropenem om aktiv tubulær sekresjon, og hemmer dermed nyreutskillelsen av meropenem med det resultat at halveringstiden og plasmakonsentrasjonen av meropenem økes. Forsiktighet må utvises hvis probenecid administreres samtidig med meropenem.

Den mulige effekten av meropenem på proteinbindingen av andre legemidler eller metabolismen til disse, er ikke undersøkt. Proteinbindingen er imidlertid så lav at det ikke forventes interaksjoner med andre forbindelser på grunn av denne mekanismen.

Reduserte blodnivåer av valproinsyre er rapportert ved samtidig administrasjon med karbapenemer som følge av en 60-100 % reduksjon av valproinsyrenivåer i løpet av ca. to dager. På grunn av den raske starten og omfanget av reduksjonen, anses ikke samtidig administrasjon av valproinsyre med karbapenemer å være håndterlig, og bør derfor unngås (se punkt 4.4).

Orale antikoagulantia

Samtidig administrasjon av antibiotika med warfarin kan forsterke den antikoagulerende effekten. Det foreligger mange rapporter om økt antikoagulerende effekt ved samtidig bruk av et oralt administrert antikoagulerende middel, inkludert warfarin, og antibakterielle midler. Risikoen kan variere avhengig av den underliggende infeksjonen, pasientens alder og generelle tilstand, slik at det er vanskelig å vurdere antibiotikaens rolle i økningen av INR (internasjonal normalisert ratio). Det anbefales at INR overvåkes ofte, både under og rett etter samtidig behandling med antibiotika og orale antikoagulerende midler.

4.6. Graviditet og amming

Graviditet

Det foreligger ingen eller begrensede mengder data om bruk av meropenem hos gravide kvinner.

Dyrestudier indikerer ingen direkte eller indirekte skadelige effekter med hensyn til reproduksjonstoksisitet (se punkt 5.3).

Som en forsiktighetsregel anbefales det å unngå bruk av meropenem under graviditet.

Amming

Det er ikke kjent om meropenem utskilles i brystmelk. Meropenem kan påvises ved svært lave konsentrasjoner i melk fra dyr. Det må tas en avgjørelse om hvorvidt ammingen skal stanses eller meropenembehandlingen skal seponeres/unngås, avhengig av hvor stor nytte kvinnen vil ha av behandlingen.

4.7. Påvirkning av evnen til å kjøre bil og bruke maskiner

Det er ikke gjort undersøkelser vedrørende påvirkningen på evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner.

4.8. Bivirkninger

I en studie av 4872 pasienter med 5026 meropenembehandlede eksponeringer, ble følgende meropenemrelaterte bivirkninger rapportert oftest; diaré (2,3 %), utslett (1,4 %), kvalme/oppkast (1,4 %) og betennelse på injeksjonsstedet (1,1 %). De meropenemrelaterte laboratoriebivirkningene som ble rapportert oftest var trombocytose (1,6 %) og forhøyede leverenzymer (1,5–4,3 %).

Bivirkninger, oppgitt i tabellen under, med frekvensen "ikke kjent" er fra perioden etter lansering. De ble ikke observert hos de 2367 pasientene som deltok i de kliniske studiene av intravenøs og intramuskulær klinisk effekt, før markedsføringstillatelsen ble gitt.

I tabellen nedenfor er alle bivirkninger oppført etter organklassesystem og frekvens: Svært vanlige (≥ 1/10), vanlige (≥ 1/100 til < 1/10), mindre vanlige (≥ 1/1000 til < 1/100), sjeldne (≥ 1/10 000 til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000), ikke kjent (kan ikke anslås ut fra tilgjengelige data). Innenfor hver frekvensgruppe er bivirkninger presentert etter synkende alvorlighetsgrad.

Tabell 1

4.9. Overdosering

Relativ overdose er mulig hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon hvis dosen ikke justeres i henhold til punkt 4.2. Begrenset erfaring etter lansering viser at eventuelle bivirkninger på grunn av en overdose stemmer overens med bivirkningsprofilen i punkt 4.8. Disse bivirkninger er som regel milde og opphører ved seponering eller dosereduksjon. Symptomatisk behandling bør vurderes.

Hos personer med normal nyrefunksjon skjer eliminasjonen i nyrene hurtig.

Meropenem og dens metabolitt vil elimineres via haemodialyse.

5. FARMAKOLOGISKE EGENSKAPER

5.1. Farmakodynamiske egenskaper

Farmakoterapeutisk gruppe: antibakterielle midler til systemisk bruk, karbapenemer, ATC-kode: J01DH02.

Virkningsmekanisme

Meropenems baktericide effekt fås ved å hemme bakteriell celleveggsyntese hos grampositive og gramnegative bakterier gjennom å binde seg til penicillinbindende proteiner (PBPer).

Farmakokinetisk/farmakodynamisk (PK/PD) forhold

På samme måte som med andre antibakterielle midler av betalaktamtypen, er det påvist at tiden når meropenemkonsentrasjoner overskrider MIC (T>MIC) korrelerer best med effekt. I prekliniske modeller demonstrerte meropenem aktivitet når plasmakonsentrasjonene overgikk MIC for den infiserende organismen i ca. 40 % av doseringsintervallet. Dette er ikke vist klinisk.

Resistensmekanisme

Bakteriell resistens mot meropenem kan oppstå på grunn av: (1) redusert permeabilitet i yttermembranen hos gramnegative bakterier (som følge av redusert produksjon av poriner) (2) redusert affinitet til mål-PBPer (3) økt uttrykk av efflukspumpekomponenter og (4) produksjon av betalaktamer som kan hydrolysere karbapenemer.

Lokaliserte grupper med infeksjoner forårsaket av karbapenemresistente bakterier er rapportert i EU.

Det finnes ingen målbasert kryssresistens mellom meropenem og midler i kinolon-, aminoglykosid-, makrolid- og tetracyklinklassene. Bakterier kan imidlertid fremvise resistens mot én eller flere klasser antibakterielle midler når den involverte mekanismen omfatter impermeablitet og/eller én eller flere efflukspumper.

Brytningspunkter

Kliniske brytningspunkter for MIC-testing fra European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) angis nedenfor.

Forekomsten av resistensutvikling kan variere geografisk og over tid for utvalgte arter, og lokal informasjon om resistens er ønskelig, spesielt ved behandling av alvorlige infeksjoner. Ekspertrådgivning bør søkes etter behov når den lokale forekomsten av resistens er slik at nytten av midlet, i hvert fall ved noen infeksjonstyper, er tvilsom.

Følgende tabell over patogener er utledet fra klinisk erfaring og terapeutiske retningslinjer.

5.2. Farmakokinetiske egenskaper

I friske pasienter er den gjennomsnittlige halveringstiden i plasma ca. 1 time; gjennomsnittlig distribusjonsvolum er ca. 0,25 l/kg (11-27 l) og gjennomsnittlig clearance er 287 ml/min ved 250 mg som synker til 205 ml/min ved 2 g. Doser på 500, 1000 og 2000 mg gitt ved infusjon over 30 minutter gir gjennomsnittlige Cmax-verdier på henholdsvis ca. 23, 49 og 115 μg/ml, tilsvarende AUC-verdier var 39,3, 62,3 og 153 μg.h/ml. Etter infusjon over 5 minutter er Cmax-verdiene 52 og 112 μg/ml etter doser på henholdsvis 500 og 1000 mg. Når flere doser administreres hver 8. time til pasienter med normal nyrefunksjon, fremkommer ingen akkumulering av meropenem.

En studie av 12 pasienter som fikk meropenem 1000 mg hver 8. time postoperativt for intraabdominale infeksjoner viste en Cmax og en halveringstid som kunne sammenlignes med normale pasienter, men med et større distribusjonsvolum på 27 l.

Distribusjon

Gjennomsnittlig plasmaproteinbinding av meropenem var ca. 2 %, og var uavhengig av konsentrasjonen. Etter hurtig administrasjon (5 minutter eller mindre) er farmakokinetikken bieksponensiell, men dette er langt mindre tydelig etter 30 minutters infusjon. Meropenem har vist seg å penetrere godt inn i en rekke kroppsvæsker og vev: deriblant lunge, lungesekret, galle, cerebrospinalvæske, gynekologisk vev, hud, bindevev, muskler og peritonealvæske.

Metabolisme

Meropenem metaboliseres ved hydrolyse av betalaktamringen, som danner en mikrobiologisk inaktiv metabolitt. In vitro meropenem viser redusert følsomhet overfor hydrolyse med human dehydropeptidase-I (DHP-I) sammenlignet med imipenem, og det er ikke nødvendig å samtidig administrere en DHP-I-hemmer.

Eliminasjon

Meropenem utskilles hovedsakelig uendret via nyrene; cirka 70 % (50-75 %) av dosen utskilles uendret i løpet av 12 timer. Ytterligere 28 % utskilles som den mikrobiologisk inaktive metabolitten. Fekal eliminering utgjør kun ca. 2 % av dosen. Målt renal clearance og effekten av probenecid viser at meropenem gjennomgår både filtrering og tubulær sekresjon.

Nyre insuffisiens

Nyre insuffisiens resulterer i høyere AUC i plasma og lengre halveringstid for meropenem. AUC-forhøyninger på 2,4 ganger er sett hos pasienter med moderat nedsatt funksjon (CrCL 33–74 ml/min), 5 ganger ved sterkt nedsatt funksjon (CrCL 4–23 ml/min0) og 10 ganger hos hemodialysepasienter (CrCL <2 ml/min) sammenlignet med friske pasienter (CrCL >80 ml/min). AUC for de mikrobiologisk inaktive ring-åpnede metabolitten var også betraktelig forhøyet hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Dosejustering anbefales for pasienter med moderat og sterkt nedsatt nyrefunksjon (se punkt 4.2).

Meropenem elimineres ved hemodialyse, og clearance under hemodialyse er cirka 4 ganger høyere hos anuriske pasienter.

Lever insuffisiens

En studie av pasienter med alkoholisk chirrhose viste ingen effekt av leversykdom på farmakokinetikken til meropenem etter gjentatte doser.

Voksne pasienter

Farmakokinetiske studier gjennomført på pasienter har ikke vist signifikante forskjeller fra friske pasienter med tilsvarende nyrefunksjon på farmakokinetiske parametre. En populasjonsmodell basert på data fra 79 pasienter med intraabdominal infeksjon eller pneumoni, viste at det sentrale volumet var avhengig av vekt, kreatininclearance og alder.

Barn og ungdom

Farmakokinetikken hos spedbarn og barn med infeksjon ved dosene 10, 20 og 40 mg/kg viste Cmax-verdier tilnærmet de respektive doser hos voksne på 500, 1000 og 2000 mg. Sammenlignet med det som er observert hos voksne, viste alle konsekvent farmakokinetikk mellom dosene og halveringstidene, bortsett fra de yngste pasientene (<6 måneder t1/2 1,6 timer). Gjennomsnittsverdier for clearance av meropenem var 5,8 ml/min/kg (6-12 år), 6.2 ml/min/kg (2-5 år), 5,3 ml/min/kg (6-23 måneder) og 4,3 ml/min/kg (2-5 måneder). Ca. 60 % av dosen utskilles i urin over 12 timer som meropenem, og ytterligere 12 % som metabolitt. Meropenemkonsentrasjoner i cerebrospinalvæske hos barn med meningitt er ca. 20 % av samtidige plasmanivåer selv om dette kan variere sterkt fra person til person.

Farmakokinetikken til meropenem hos nyfødte som krever antibiotikabehandling viste større clearance hos nyfødte med høyere kronologisk eller gestasjonsalder, med en samlet gjennomsnittlig halveringstid på 2,9 timer. Monte Carlo-simulasjon basert på en PK-populasjonsmodell viste at et doseringsregime på 20 mg/kg hver 8. time oppnådde 60 % T>MIC for P. aeruginosa hos 95 % av premature og 91 % hos fullbårne nyfødte.

Eldre

Farmakokinetiske studier av friske, eldre pasienter (65-80 år) har vist en reduksjon i plasmaclearance som samsvarte med aldersrelatert reduksjon i kreatininclearance og en mindre reduksjon i ikke-renal clearance. Ingen dosejustering er nødvendig hos eldre pasienter, bortsett fra i tilfeller med moderat til kraftig nedsatt leverfunksjon (se punkt 4.2.).

5.3. Prekliniske sikkerhetsdata

Dyrestudier viser at meropenem tolereres godt av nyrene. Histologisk evidens på renal tubulær skade ble observert hos mus og hunder kun ved doser på 2000 mg/kg og høyere etter en enkel dose, og hos aper ved 500 mg/kg i en 7-dagers studie.

Meropenem tolereres som regel godt av sentralnervesystemet. Effekt ble observert i studier av akutt toksisitet hos gnagere ved doser over 1000 mg/kg.

IV LD₅₀ for meropenem hos gnagere er større enn 2000 mg/kg.

I studier med gjentatte doser med varighet på opptil 6 måneder ble kun små effekter observert, deriblant en reduksjon i parametrene for røde blodceller hos hunder.

Det var ingen bevis på mutagent potensiale i et konvensjonelt testbatteri, og ingen bevis på reproduksjonstoksisitet, deriblant teratogent potensiale i studier på rotter opptil 750 mg/kg og på aper opptil 360 mg/kg.

Det var økt tegn på aborter ved 500 mg/kg i en preliminær studie av aper.

Det var ingen bevis på økt følsomhet overfor meropenem i unge dyr sammenlignet med voksne dyr. Det intravenøse preparatet ble godt tolerert i dyrestudier. 

Den eneste metabolitten til meropenem hadde en lignende toksisitetprofil i dyrestudier.

6. FARMASØYTISKE OPPLYSNINGER

6.1. Fortegnelse over hjelpestoffer

Meronem 500 mg: vannfritt natriumkarbonat

Meronem 1 g: vannfritt natriumkarbonat

6.2. Uforlikeligheter

Dette legemidlet må ikke blandes med andre legemidler enn de som er angitt under punkt 6.6.

6.3. Holdbarhet

4 år.

Etter rekonstitusjon:

De rekonstituerte oppløsningene til intravenøs injeksjons- eller infusjonsvæske skal brukes omgående. Tidsintervallet fra start av rekonstituering og slutt av intravenøs injeksjon eller infusjon bør ikke overstige 1 time.

6.4. Oppbevaringsbetingelser

Oppbevares ved høyst 30 °C.

Den rekonstituerte oppløsningen må ikke fryses.

6.5. Emballasje (type og innhold)

Meronem 500 mg

674 mg pulver i et 20 ml hetteglass av type 1 med propp (grå halobutylgummi med aluminiumshette)

Meronem 1 g

1348 mg pulver i et 30 ml hetteglass av type 1 med propp (grå halobutylgummi med aluminiumshette)

Legemidlet leveres i pakningsstørrelser på 1 eller 10 hetteglass.

Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført.

6.6. Spesielle forholdsregler for destruksjon og annen håndtering

Injeksjon

Meropenem som skal brukes til intravenøs bolusinjeksjon skal konstitueres med sterilt vann til injeksjonsvæske.

Infusjon

Ved intravenøs infusjon kan hetteglass med meropenem konstitueres direkte med oppløsninger av 0,9 % natriumklorid eller 5 % glukose til infusjonsvæske.

Hvert hetteglass er kun til engangsbruk.

Standard aseptiske teknikker skal brukes ved klargjøring og administrasjon av oppløsninger.

Oppløsningen skal rystes før bruk.

Ikke anvendt legemiddel samt avfall bør destrueres i overensstemmelse med lokale krav.

7. INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN

AstraZeneca AS

OSLO

8. MARKEDSFØRINGSTILLATELSESNUMMER (NUMRE)

94-802

9. DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLATELSE / SISTE FORNYELSE

Første gang: 24.04.1997

Siste fornyelse: 24.04.2002

10. OPPDATERINGSDATO

15.12.2009