1. LEGEMIDLETS NAVN

Nobligan 50 mg kapsler, harde

2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING

Tramadolhydroklorid 50 mg

For fullstendig liste over hjelpestoffer, se pkt. 6.1

3. LEGEMIDDELFORM

Kapsel, hard.

Kapslene er avlange, tofargede grønne/svakt gule og merket med et bølgesymbol.

4. KLINISKE OPPLYSNINGER

4.1. Indikasjoner

Moderate smerter.

4.2. Dosering og administrasjonsmåte

Kapslene skal svelges hele med tilstrekkelig mengde væske. Kapslene kan tas med eller uten mat.

Dosen skal justeres i forhold til graden av smerter og følsomheten hos den enkelte pasient.

Dersom ikke annet er forskrevet, skal Nobligan kapsler administreres på følgende måte:

Voksne og barn over 12 år:

50 mg (1 kapsel) 3 ganger daglig. Kan ved behov økes til 100 mg (2 kapsler) 4 ganger daglig. Ved akutt smerte er startdosen 100 mg oftest nødvendig.

Barn under 12 år:

Nobligan kapsler skal ikke brukes av barn under 12 år.

Geriatriske pasienter:

Dersom nedsatt lever- og/eller nyrefunksjon ikke er klinisk påvist, er det vanligvis ikke nødvendig med dosejustering hos eldre pasienter (opp til 75 år). Hos eldre pasienter (over 75 år) kan eliminasjonstiden være forlenget. Doseringsintervallene skal forlenges individuelt, i samsvar med pasientens eliminasjonstid og behov, dersom dette er nødvendig (se også pkt. 5.2).

Nedsatt lever- og/eller nyrefunksjon/dialyse:

Ved nedsatt lever- og/eller nyrefunksjon kan elimineringen av tramadol og dens aktive metabolitt forlenges. Hos disse pasientene bør en forlenging av doseringsintervallene vurderes i henhold til pasientens behov.

Ved alvorlig nedsatt lever- og/eller nyrefunksjon anbefales ikke Nobligan kapsler (se også pkt. 5.2).

Varighet av behandlingen:

Tramadol skal ikke under noen omstendighet administreres over lengre tid enn absolutt nødvendig. Hvis langtids smertebehandling med tramadol er nødvendig med tanke på sykdommens natur og alvorlighetsgrad, bør nøye og regelmessig oppfølging utføres (om nødvendig med opphold i behandlingen), for å fastslå om og i hvilken utstrekning videre behandling er nødvendig.

4.3. Kontraindikasjoner

Tramadol er kontraindisert

-           ved overfølsomhet ovenfor virkestoffene eller ovenfor et eller flere av hjelpestoffene
-           ved akutt forgiftning av alkohol, hypnotika, analgetika, opioider eller psykofarmaka

-           til pasienter som får monaminoksydasehemmere (MAO), eller som har tatt slike i løpet av de siste 14 dagene

-           hos pasienter med epilepsi som ikke er tilstrekkelig kontrollert ved behandling

-           til bruk i forbindelse med narkotika-avvenning.

4.4. Advarsler og forsiktighetsregler

Man skal utvise spesiell forsiktighet ved behandling av pasienter som er avhengige av opioider, pasienter med kranieskader, pasienter som er i sjokktilstand eller som av ukjente årsaker har nedsatt bevissthet, pasienter med forstyrrelser i åndedrettssenteret eller åndedrettsfunksjonen og ved tilstander med forhøyet intrakranielt trykk.

Produktet skal brukes med forsiktighet hos pasienter som er følsomme for opiater.

Kramper er rapportert hos pasienter som er behandlet med tramadol innenfor de anbefalte doseringsnivåer. Risikoen kan øke dersom doseringsnivået overskrider den anbefalte daglige dose (400 mg). Tramadol kan også øke risikoen for kramper hos pasienter som tar andre krampeterskelnedsettende medisiner (se pkt. 4.5). Pasienter med epilepsi eller med risiko for krampeanfall bør kun unntaksvis behandles med Nobligan.

Tramadol er svakt avhengighetsskapende. Toleranse, psykisk og fysisk avhengighet kan utvikles ved langtidsbruk. Ved bruk på pasienter med tendenser til rusmisbruk eller avhengighet skal Nobligan kun administreres i kortere perioder og under nøye medisinsk kontroll.

Stor forsiktighet må utvises ved samtidig bruk av MAO-hemmere og i 2 uker etter slik behandling.

Tramadol er ikke egnet som erstatningsmiddel for opioidavhengige pasienter. Selv om tramadol er en opioidagonist kan preparatet ikke hemme morfinabstinens.

4.5. Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon

Nobligan skal ikke kombineres med MAO-hemmere.

Hos pasienter behandlet med MAO-hemmere 14 dager før bruk av petidin er det sett livstruende interaksjonseffekter på sentralnervesystemet (CNS), respirasjonssystemet og den kardiovaskulære funksjonen. Den samme interaksjonen med MAO–hemmere kan ikke utelukkes ved behandling med Nobligan.

Samtidig administrering av Nobligan og andre sentralt virkende legemidler, inklusive alkohol, kan potensere effektene på CNS (se pkt. 4.8).

Resultatene fra farmakokinetiske studier har hittil vist, at samtidig eller tidligere administrering av cimetidin (enzymhemmere) sannsynligvis ikke gir opphav til klinisk relevante interaksjoner. Samtidig eller tidligere administrering av karbamazepin (enzyminduserere) kan redusere den smertestillende effekten og forkorte virketiden.

Tramadol bør ikke kombineres med preparater som har en blandet agonist/antagonistprofil (f.eks. buprenorfin, nalbufin, pentazocin), da tramadols smertestillende effekt i slike tilfeller teoretisk sett kan reduseres.

Ved samtidig administrering av selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI), tricykliske antidepressiva, antipsykotika og andre krampeterskelnedsettende midler, kan tramadol indusere og øke risikoen for kramper.

I enkelte tilfeller har det vært rapportert serotonergt syndrom i nær tilknytning til terapeutisk bruk av tramadol sammen med andre serotoninerge medikamenter slik som selektive serotonin reopptakshemmere (SSRI) eller med MAO-hemmere. Tegn på serotonergt syndrom kan for eksempel være forvirring, agitasjon, feber, svetting, ataksi, hyperrefleksi, myoklonus og diaré. Seponering av serotoninerge medikamenter medfører vanligvis rask bedring. Behandlingen er avhengig av egenskap og alvorlighetsgrad på symptomene.

Forsiktighet må utvises ved samtidig behandling med tramadol og kumarin-derivater (f.eks. warfarin) på grunn av rapportering av økt INR med større blødninger og bloduttredelser hos enkelte pasienter.

Aktive substanser som inhiberer enzymet CYP3A4, som ketokonazol og erytromycin kan hemme metabolismen av tramadol (N-demetylering), og sannsynligvis også metabolismen av den aktive O-demetylerte metabolitten. Den kliniske effekten av en slik interaksjon er ikke studert (se pkt. 4.8).

I et begrenset antall studier ved pre- eller postoperative bruk av den antiemetiske 5-HT3 antagonisten ondansetron økte behovet for tramadol hos pasienter med postoperativ smerte.

4.6. Graviditet og amming

Dyrestudier med tramadol viste ved svært høye doser effekter på organutvikling, bendannelse og neonatal mortalitet. Teratogene effekter er ikke sett. Tramadol går over placenta. Sikkerheten ved bruk under graviditet er ikke klarlagt da erfaring fra mennesker er utilstrekkelig. Nobligan bør ikke brukes ved graviditet.

Tramadol administrert før eller under fødsel påvirker ikke livmorsammentrekningene. Hos nyfødte kan det medføre forandringer i respirasjonsfrekvensen. Disse forandringene er vanligvis ikke klinisk relevante. Kronisk bruk under svangerskapet kan føre til neonatale seponeringssymptomer.  

Mengden tramadol som går over i morsmelk er ca. 0,1 % av morens dose. Det er mulig at barn som ammes kan påvirkes. Preparatet bør ikke brukes under amming. Etter en enkel dose med tramadol er det vanligvis ikke nødvendig å avbryte ammingen.

4.7. Påvirkning av evnen til å kjøre bil og bruke maskiner

Nobligan kan også ved normal dosering føre til søvnighet og svimmelhet og kan derfor redusere reaksjonsevnen. Dette bør tas hensyn til ved f.eks. bilkjøring og betjening av maskiner. Dette gjelder spesielt i kombinasjon med andre psykotrope substanser, særlig alkohol.

4.8. Bivirkninger

Mest vanlige bivirkninger er kvalme og svimmelhet (over 10 %).   

Bivirkningene er inndelt etter system-organklasse og etter følgende frekvens: Svært vanlige (>1/10), Vanlige (>1/100, <1/10), Mindre vanlige (>1/1000, <1/100), Sjeldne (>1/10.000, <1/1000), Ikke kjent: Kan ikke anslås utifra tilgjengelige data.

Hjerte/karsykdommer:

Mindre vanlige): Kardiovaskulær regulering (palpitasjon, takykardi, postural hypotensjon eller kardiovaskulær kollaps). Disse bivirkninger kan oppstå særlig ved intravenøs administrering og hos pasienter som er fysisk stresset.

Sjeldne: Bradykardi, økt blodtrykk

Nevrologiske sykdommer:

Svært vanlige:Svimmelhet

Vanlige: Hodepine, søvnighet

Sjeldne: Appetittforandringer, parestesi, tremor, respirasjonsdepresjon, epileptiske anfall, ufrivillige muskelkontraksjoner, unormal koordinasjon, synkope.

Hvis den anbefalte dosen overskrides i betydelig grad og andre sentralberoligende stoffer administreres samtidig (se pkt. 4.5) kan respirasjonsdepresjon oppstå.

Epileptiforme anfall oppstod hovedsakelig etter administrering av høye doser av tramadol eller etter samtidig behandling med legemidler som kan senke krampeterskelen (se pkt. 4.4 og 4.5).

Ikke kjent:Taleforstyrrelser

Psykiatriske lidelser:

Sjeldne: Hallusinasjoner, forvirring, søvnforstyrrelser, angst og mareritt. Psykiske bivirkninger kan oppstå etter administrering av Nobligan Retard og disse varierer individuelt i intensitet og natur (avhengig av personlighet og varighet av behandling). Disse inkluderer humørsvingninger (vanligvis oppstemthet, av og til dysfori), forandringer i aktivitetsnivå (vanligvis redusert, av og til økt) og forandringer i kognitiv og sensorisk evne (f.eks. besluttsomhet og persepsjonsforstyrrelser). Avhengighet kan forekomme.

Øyesykdommer:

Sjeldne: Tåkesyn

Ikke kjent: Mydriasis

Sykdommer i respirasjonsorganer:

Sjeldne: Dyspné

Forverring av astma har vært rapportert, selv om årsakssammenhengen ikke er klarlagt.

Gastrointestinale sykdommer:

Svært vanlige: Kvalme

Vanlige: Oppkast, forstoppelse, munntørrhet

Mindre vanlige: Brekninger; gastrointestinal irritasjon (en følelse av trykk i magen, oppblåsthet), diaré

Hud- og underhudssykdommer:

Vanlige: Svetting

Mindre vanlige:Hudreaksjoner (f.eks. pruritus, utslett, urtikaria)

Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett: 

Sjeldne: Motorisk svakhet

Sykdommer i lever og galleveier:

I noen få enkelte tilfeller er det rapportert en økning i leverenzymverdier i nær tilknytning til terapeutisk bruk av tramadol.

Sykdommer i nyre og urinveier:

Sjeldne: Blæretømmingsforstyrrelser (vanskelighet med å late vannet, dysuri, urinretensjon)

Generelle lidelser:

Vanlige:Tretthet

Sjeldne: Allergiske reaksjoner (f.eks. dyspné, bronkospasmer, gisping, angionevrotisk ødem) og anafylaktisk sjokk. Seponeringssymptomer tilsvarende som ved seponering av opiater kan forekomme: agitasjon, angst, nervøsitet, søvnløshet, hyperkinesi, tremor og gastrointestinale symptomer. Andre symptomer som er sett veldig sjelden ved seponering av tramadol inkluderer: panikkanfall, alvorlig angst, hallusinasjoner, parestesier, tinnitus og uvanlige CNS-symptomer (f.eks. forvirring, vrangforestillinger, tap av personlighetsbevissthet, persepsjonsforstyrrelser, paranoia)

4.9. Overdosering

Symptomer

Ved intoksikasjon med tramadol kan man i prinsipp forvente samme symptomer som ved intoksikasjon med andre sentralvirkende analgetiske midler (opioider). Disse bivirkningene omfatter særlig myosis, oppkast, kardiovaskulær kollaps, bevissthetsforstyrrelser/koma, konvulsjoner og respirasjonsdepresjon/respirasjonslammelse.

Behandling

Akutt behandling skal, avhengig av symptomene, foretas for å holde luftveiene åpne (aspirasjon), opprettholde respirasjonen og sirkulasjonen. | Aktivt kull eller ventrikkelskylling er kun anbefalt innen 2 timer etter inntak av tramadol. Ved forgiftning med svært store mengder tramadol eller tramadol depottabletter kan slik behandling være nyttig også på et senere tidspunkt. Antidot mot respirasjonsdepresjon er nalokson. Ved dyreforsøk hadde nalokson ingen effekt på konvulsjoner. I slike tilfeller skal diazepam gis intravenøst.

Ved hemodialyse eller hemofiltrering elimineres tramadol i minimalt omfang fra serum. Det er derfor ikke tilstrekkelig med bare hemodialyse eller hemofiltrering ved behandling av akutt forgiftning med Nobligan.

5. FARMAKOLOGISKE EGENSKAPER

5.1. Farmakodynamiske egenskaper

 Farmakoterapeutisk gruppe:Analgetika.

ATC-kode:N02A X02.

Virkningsmekanisme:Tramadol er et sentraltvirkende opioidanalgetikum. Det er en ikke-selektiv ren agonist på my-, delta- og kappa- opioid-reseptorer med en høyere affinitet til my-reseptorer. Andre mekanismer som kan medvirke til den analgetiske effekt er inhibering av gjenopptak av noradrenalin og stimulering av serotoninfrigjøring.

Farmakodynamiske effekter:Analgetiske, sederende. Tramadol har en hostedempende effekt. I motsetning til morfin har analgetiske doser av tramadol over et vidt spekter ingen respirasjonsnedsettende effekt. Den gastrointestinale motilitet blir også mindre påvirket. Påvirkning på det kardiovaskulære systemet er ubetydelig. Tramadols potens er rapportert å være fra 1/10 til 1/6 av morfins potens.

5.2. Farmakokinetiske egenskaper

Over 90 % av Nobligan absorberes etter oral administrasjon. Den absolutte biotilgjengeligheten ligger på ca. 70 %, og er uavhengig av samtidig inntak av føde.

Forskjellen mellom absorbert og ikke metabolisert tilgjengelig tramadol skyldes sannsynligvis den lave first-pass effekten. First-pass effekten etter peroral administrering er maksimalt 30 %.

Tramadol har høy vevsaffinitet (V_dbeta=203+40 l) og en plasmaproteinbinding rundt 20 %.

Maximal serumkonsentration oppnås etter 1-2 timer (T_max).

Tramadol passerer blod-hjerne-barrieren og placentabarrieren. Svært små mengder av stoffet og dets O-desmetylderivat finnes i morsmelk (henholdsvis 0,1 % og 0,02 % av tilført dose).

Eliminasjons-halveringstiden er ca. seks timer, uavhengig av administrasjonsmåte. Hos pasienter som er eldre enn 75 år kan den være forlenget med ca 40 %.

Hos mennesker metaboliseres tramadol hovedsakelig gjennom N- og O-demetylering samt ved konjugering av O-demetyleringsproduktene med glukuronsyre. Bare O-desmetyltramadol er farmakologisk aktiv. Det er betydelige interindividuelle kvantitative forskjeller mellom de andre metabolittene. Så langt har 11 metabolitter blitt funnet i urinen. Dyrestudier har vist at O-desmetyltramadol er mer potent enn morsubstansen med en faktor 2-4.

O-desmetyltramadols halveringstid t_{1/2, β} (6 friske frivillige) er 7,9 timer (intervall 5,4-9,6 timer) og er omtrent den samme som for tramadol.

Hemmingen av én eller begge typene av isoenzymene CYP3A4 og CYP2D6 som er involvert i biotransformasjonen av tramadol kan påvirke plasmakonsentrasjonen av tramadol eller dets aktive metabolitt. Hittil er ikke klinisk relevante interaksjoner rapportert.

Tramadol og deres metabolitter utskilles nesten fullstendig via nyrene. Den kumulative utskillelsen via urinen utgjør 90 % av den totale radioaktiviteten av administrert dose. Ved nedsatt lever- og nyrefunksjon kan halveringstiden forlenges noe. Hos pasienter med levercirrhose har eliminasjons-halveringstid på 13,3 ± 4,9 timer (tramadol) og 18,5 ± 9,4 timer (O-desmetyltramadol), i et ekstremt tilfelle henholdsvis 22,3 timer og 36 timer, blitt fastslått. Hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance < 5 ml/min) var verdiene 11 ± 3,2 timer og 16,9 ± 3 timer, i et ekstremt tilfelle henholdsvis 19,5 timer og 43,2 timer.

Tramadol har en lineær farmakokinetisk profil innen det terapeutiske området. Forholdet mellom serumkonsentrasjoner og analgetisk effekt er doseavhengig, men varierer betydelig i enkelte tilfeller. Serumkonsentrasjoner på 100-300 ng/ml er vanligvis virksomme.

5.3. Prekliniske sikkerhetsdata

Ved gjentatt peroral og parenteral administrering av tramadol til rotter og hunder i 6-26 uker og peroral administrering i 12 måneder til hunder viste de hematologiske, klinisk-kjemiske og histologiske undersøkelsene ingen tegn til substansrelaterte forandringer. Effekter på CNS (rastløshet, økt spyttsekresjon, krampeanfall og redusert vektøkning) oppstod først etter doser som lå langt over de terapeutiske dosene. Rotter og hunder tolererte perorale doser på henholdsvis 20 og 10 mg/kg kroppsvekt og hunder tolererte rektale doser på 20 mg/kg kroppsvekt uten noen reaksjoner.

Hos rotte ga tramadol toksiske effekter hos mordyrene, og økt dødelighet hos nyfødte ved doser på 50 mg/kg/dag og oppover. Hos avkommet ble det sett forstyrrelser i bendannelse og forsinket åpning av vagina og øyne. Fertiliteten hos hannrottene ble ikke påvirket. Hunnrottene viste nedsatt drektighetsfrekvens etter høye doser (fra 50 mg/kg/dag og oppover). Hos kaniner ble det sett toksiske effekter hos mordyrene fra 125 mg/kg og oppover, samt skjelettforandringer hos avkommet.

I noen  testsystemer in vitro- ble det sett mutagene effekter. Tilsvarende ble ikke sett in vivo. I henhold til erfaringen så langt kan tramadol klassifiseres som ikke-mutagent.

Karsinogenesestudier med tramadolhydroklorid er utført på rotter og mus. Hos rotte  var det ingen tegn til substansrelatert økning av svulstforekomster. Hos mus så man en økt forekomst av levercelleadenomer hos hanndyr (doserelatert, ikke-signifikant økning fra 15 mg/kg og oppover) og en økning i lungesvulster hos hunndyr i alle doseringsgrupper (signifikant, men ikke doserelatert).

6. FARMASØYTISKE OPPLYSNINGER

6.1. Fortegnelse over hjelpestoffer

Cellulose, mikrokrystallinsk

Natriumstivelsesglykolat (type A)

Kolloidal vannfri silika

Magnesiumstearat.

Kapselskall:

Gelatin

Gul jernoksid (E172)

Titandioksid (E171)

Indigotin (E132)

Natriumlaurylsulfat

Trykkfarge (1028 Svart)

Renset vann

6.2. Uforlikeligheter

Ikke relevant.

6.3. Holdbarhet

5 år.

6.4. Oppbevaringsbetingelser

Oppbevares ved høyst 25° C.

6.5. Emballasje (type og innhold)

Aluminiums blisterpakning.

Pakninger på 20 og 100 kapsler

6.6. Spesielle forholdsregler for destruksjon og annen håndtering

Ikke anvendt legemiddel samt avfall bør destrueres i overensstemmelse med lokale krav.

7. INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN

Grünenthal GmbH, Zieglerstrasse 6, 52078 Aachen, Tyskland
Postadresse: Grünenthal GmbH, 52099 Aachen, Tyskland

Norsk representant

Pfizer AS, Lysaker, Norge

8. MARKEDSFØRINGSTILLATELSESNUMMER (NUMRE)

8268

9. DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLATELSE / SISTE FORNYELSE

26.06.1997 / 04.02.2009

10. OPPDATERINGSDATO

03.06.2010