1. LEGEMIDLETS NAVN

IMDUR

2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING

Virkestoff:        

Hver tablett inneholder: Isosorbid-5-mononitrat 30 mg resp. 60 mg

Øvrige innholdsstoffer: se pkt 6.1

3. LEGEMIDDELFORM

Depottabletter.

Depotformulering gir gradvis frisetting av virkestoffet over en lang periode. Plastskjelettet i Imdur depottabletter er inaktivt i mavesaften, men henfaller i tarmen når alt virkestoff er frisatt.

4. KLINISKE OPPLYSNINGER

4.1. Indikasjoner

Profylaktisk behandling av angina pectoris.

4.2. Dosering og administrasjonsmåte

Depottablettene kan deles, men må ikke knuses eller tygges.  Skal svelges med ½ glass væske. Depottablettene kan tas med eller uten mat. Individuell. Anbefalt dosering er 1 depottablett (60 mg) daglig - om morgenen. Døgndosen kan økes til 120 mg gitt i èn dose. For å unngå problemet med initial hodepine, anbefales dosetitrering, dvs. initialdosen reduseres til 30 mg daglig de første 2-4 dager i behandlingen. For pasienter med nattlig angina anbefales dosering ved sengetid. Imdur er ikke beregnet til behandling av akutte angina-anfall. I disse tilfeller bør sublinguale eller buccale nitropreparater benyttes. Det er viktig at dosering skjer kun én gang daglig. Derved oppnår man innenfor doseringsintervallet perioder med lav nitratkonsentrasjon slik at risiko for toleranseutvikling blir minst mulig.  

Depottablettens plastskjelett er uoppløselig men henfaller når virkestoffet er frisatt. Av og til passerer plastskjelettet tarmkanalen uten å henfalle og kan ses i avføringen. Dette betyr ikke at effekten av legemidlet er redusert.

4.3. Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for den aktive substansen eller noen av innholdsstoffene. Alvorlig hypotensjon og hypovolemi. Hjertetamponade. Konstriktiv perikarditt. Obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati. Økt intrakranielt trykk. Pasienter som behandles med Imdur må ikke samtidig gis fosfodiesterase type 5-hemmere (f eks sildenafil). (Se Interaksjoner)

4.4. Advarsler og forsiktighetsregler

Hypoksemi, alvorlig anemi, nylig gjennomgått hjerteinfarkt

Forsiktighet bør utvises ved arteriell hypoksemi som skyldes alvorlig anemi da biotransformasjon av isosorbidmononitrat er redusert. Pasienter med hypoksemi og ubalansert ventilasjon/perfurasjon pga lungesykdommer eller iskemisk hjertefeil skal behandles med særskilt forsiktighet. Hos pasienter med angina pectoris, hjerteinfarkt eller cerebral iskemi kan nitrater forverre balansen mellom ventilasjon/perfurasjon og føre til nedgang i arterielt partielt oksygentrykk.

Aortastenose og mitralstenose: Nitrater kan gi blodtrykksfall og kraftig reduksjon av minuttvolumet hos pasienter med aortastenose og mitralstenose.

Alvorlig nyre eller leversykdom: Brukes med forsiktighet til pasienter med nedsatt nyre eller leverfunksjon pga redusert eliminasjon av isosorbidmononitrat.

Toleranseutvikling: Toleranseutvikling eller avtagende effekt forekommer ved kontinuerlig eller hyppig dosering av langtidsvirkende nitrater, inkludert transdermale systemer. Nitratfrie intervaller på 8-12 timer hvert døgn anbefales for å forhindre toleranseutvikling. Ved dosering av depottabletter en gang daglig oppnås lav plasmakonsentrasjon mot slutten av doseringsintervallet, og risiko for toleranseutvikling blir minst mulig.

Seponering/nedtrapping og reboundeffekt: Brå seponering/nedtrapping bør unngås pga risiko for angina pectoris anfall, og overlappende behandling bør igangsettes.

4.5. Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon

Sildenafil: Ved samtidig bruk av alle former for nitrater og fosfodiesterase type 5-hemmere (f eks sildenafil) kan det oppstå betydelig blodtrykksfall, noe som kan gi alvorlige bivirkninger som synkope eller hjerteinfarkt hos disponerte pasienter. (Se kontraindikasjoner)

Vasodilaterende og blodtrykkssenkende midler: Samtidig behandling med vasodilaterende midler, kalsiumantagonister, ACE-hemmere, betablokkere, diuretika og andre antihypertensiva kan potensere den blodtrykkssenkende effekten av isosorbidmononitrat.

Tricykliske antidepressiva og alkohol: Samtidig med bruk av tricykliske antidepressiva og alkohol kan den blodtrykkssenkende effekten potenseres av isosorbidmononitrat.

Ergotamin: Isosorbidmononitrat kan øke biotilgjengeligheten av dihydroergotamin. Hos pasienter med koronar arteriesykdom kan dihydroergotamin antagonisere effekten av isosorbidmononitrat og føre til koronar vasokonstriksjon.

Muligheten for at inntak av acetylsalisylsyre og NSAID kan redusere effekten av isosorbidmononitrat kan ikke utelukkes.

4.6. Graviditet og amming

Sikkerheten ved bruk under graviditet er ikke klarlagt da erfaring fra mennesker er utilstrekkelig. Dyrestudier er heller ikke tilstrekkelig til å utrede eventuelle reproduksjonstoksiske effekter. Preparatet skal bare brukes under graviditet hvis fordelen oppveier en mulig risiko.

Amming

Det er ikke klarlagt om barn som ammes kan få skadelige effekter. Preparatet bør derfor ikke brukes ved amming.

4.7. Påvirkning av evnen til å kjøre bil og bruke maskiner

Legemidlet antas normalt ikke å påvirke evnen til å kjøre bil eller betjene maskiner. Pasienter bør informeres om at Imdur kan gi bivirkninger som f.eks. svimmelhet og hodepine, særlig i starten av behandlingen, og at dette kan nedsette reaksjonsevnen.

4.8. Bivirkninger

Flertallet av bivirkningene er farmakologisk medierte og doseavhengige. Hodepine kan oppstå i forbindelse med behandlingsstart, men denne bivirkningen forsvinner vanligvis ved fortsatt behandling. Hypotensjon med symptomer som f.eks. svimmelhet, kvalme og i enkelte tilfeller synkope er rapportert. Disse symptomene forsvinner vanligvis ved fortsatt behandling.

4.9. Overdosering

Symptomer: Pulserende hodepine. Mer seriøse symptomer er eksitasjon, flushing, kaldsvetting, kvalme, oppkast, vertigo, synkope, tachykardi og blodtrykksfall.

Behandling: Brekninger bør fremkalles. Behandling med aktivert kull. I tilfeller med kraftig hypotensjon bør pasienten legges på ryggen med bena hevet. Intravenøs væsketilførsel om nødvendig.

5. FARMAKOLOGISKE EGENSKAPER

5.1. Farmakodynamiske egenskaper

ATC-nr.: C01D A14

Farmakoterapeutisk gruppe: Kardilaterende middel ved hjertesykdommer. Virkningsmekanisme: Virker avslappende på glatt muskulatur via dannelse av nitrogenoksid (NO) og cGMP. Farmakodynamiske effekter: Isosorbid-5-mononitrat er en aktiv metabolitt av isosorbid-dinitrat. Den viktigste farmakologiske virkningen er avslapning av glatt muskulatur, som forårsaker dilatasjon av arterier og vener. Effekten er doseavhengig. Lav plasmakonsentrasjon fører til venedilatasjon, som forårsaker perifer blodkonsentrasjon, nedsatt tilbakestrømming og redusert preload. Høy plasmakonsentrasjon medfører også arteriedilatasjon som reduserer systemisk vaskulære motstand og arterielt trykk, noe som igjen fører til redusert afterload.

Isosorbid-5-mononitrat kan også ha en direkte dilaterende virkning på koronararteriene. Ved å redusere diastolisk trykk og volum, senkes det intramurale trykket, og dette fører til bedret subendokariell blodstrøm. Nettoeffekten blir derfor at hjertes arbeid minskes, og forholdet mellom hjertets oksygentilførsel og behov bedres.

I kontrollerte kliniske studier er det ikke observert toleranseutvikling med hensyn på antianginal effekt ved bruk av Imdur 60 mg eller 120 mg en gang daglig. Rebound effekt mellom doseringstidspunktene, som er beskrevet for intermittent nitratplasterbehandling, er heller ikke sett ved bruk av Imdur.

Imdur tolereres godt også i forbindelse med akutt hjerteinfarkt. Første dose var 30 mg og deretter 30 mg 12 timer senere, deretter 60 mg daglig. Plasmakonsentrasjoner hos pasienter med akutt hjerteinfarkt var tilsvarende det som er sett hos friske frivillige. Samtidig administrering av morfin kan muligens gi forlenget absorpsjonstid.

5.2. Farmakokinetiske egenskaper

Absorpsjon: Isosorbid-5-mononitrat absorberes fullstendig og det er ingen first-pass metabolisme. Dette reduserer intra- og inter-individuelle variasjoner i plasmanivå og fører til forutsigbar og reproduserbar klinisk effekt. Imdur er en depotformulering med forlenget frisetting. Den aktive substansen frisettes uavhengig av pH over en 10-timers periode. Biotilgjengeligheten av Imdur er ca. 90%  sammenlignet med vanlige tabletter. Sammenlignet med vanlige tabletter er absorpsjonsfasen for Imdur forlenget, og effektvarigheten utvidet. Matinntak påvirker ikke absorpsjonen vesentlig.

Distribusjon: Distribusjonsvolumet et ca 0,6 L/kg og total clearance omtrent 115 ml/minutt. Ved gjentatt administrering av 60 mg en gang daglig oppnås maks plasmakonsentrasjon  (ca. 3000 nmol/l) etter omtrent 4 timer. Deretter synker plasmakonsentrasjonen gradvis til omtrent 500 nmol/l ved slutten av doseringsintervallet (24 timer etter doseinntak).Når Imdur gis en gang daglig om morgenen, er plasmanivået høyt om dagen og lavt om natten. Terapeutisk plasmakonsentrasjon opprettholdes i ca. 15 timer.

Eliminasjon: Halveringstiden er ca. 5 timer. Eliminasjon skjer ved denitrering og konjugering. Metabolittene utskilles hovedsakelig via nyrene. Bare ca. 2% av dosen utskilles uforandret i urin.

Nedsatt leverfunksjon eller nyrefunksjon påvirker ikke vesentlig de farmakokinetiske egenskapene.

5.3. Prekliniske sikkerhetsdata

Subkroniske toksisitetsstudier viste methemoglobindannelse hos hunder. Mutagen effekt er ikke observert. Karsinogenstudier på rotter viste ingen okogen effekt. Reproduksjonstoksikologiske studier på rotter viste dødfødsel og neonatal død ved høye doser.

6. FARMASØYTISKE OPPLYSNINGER

6.1. Fortegnelse over hjelpestoffer

Natriumaluminiumsilikat, parafin, magnesiumstearat, hydroksypropylcellulose, kolloidal silika, hypromellose, makrogol, titandioksid, jernoksid

Egenskaper ved formuleringen

Depottabletter 30 mg: Rosa, oval med delestrek, merket A/II, 7 x 13 mm

Depottabletter 60 mg: Lysegul, oval med delestrek, merket A/ID, 7 x 13 mm

6.2. Uforlikeligheter

Ikke aktuelt.

6.3. Holdbarhet

3 år

6.4. Oppbevaringsbetingelser

Oppbevares i romtemperatur.

6.5. Emballasje (type og innhold)

Blisterpakning PVC/PVDC

6.6. Spesielle forholdsregler for destruksjon og annen håndtering

Ikke aktuelt.

7. INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN

AstraZeneca AS, Oslo.

8. MARKEDSFØRINGSTILLATELSESNUMMER (NUMRE)

Mtnr. 30 mg: 7933

Mtnr. 60 mg: 7934

9. DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLATELSE / SISTE FORNYELSE

Første tildelelse: 02.11.93

Siste fornyelse: 06.12.93

10. OPPDATERINGSDATO

27.12.2005